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Fragebogen zur Online-Beratung

Um entscheiden zu können, ob ich Ihnen in Ihrer Fragestellung beratend helfen kann, sind einige Angaben über Sie und zum vorliegenden Sachverhalt notwendig. Die hier erhobenen Daten unterliegen meiner Schweigepflicht und dem Datenschutz. Sie können die Angaben auf Papier machen und mir zusenden oder weiter unten online eingeben.

Papier

Laden Sie sich ein Formular in dem Dateiformat, das für geeignet ist:

füllen es aus und senden es mir per Fax oder E-Mail zu. Nähere Informationen hierzu finden Sie auch in der Formulardatei.
In der Antwort-Mail erfahren Sie dann, ob Ihre Fragestellung für eine Online-Beratung geeignet ist und wie das weitere Vorgehen sein könnte.

Online-Fragebogen

Alle mit einem * gekennzeichneten Angaben sind notwendig um Ihre Anfrage zu bearbeiten, alle anderen Felder füllen Sie bitte so ausführlich aus, wie Sie meinen, dass es zu einer ersten Beurteilung notwendig ist.

Geburtsjahr* Geschlecht*  männlich    weiblich
z. Zt. in Behandlung *
bei einem Psychotherapeuten, psychotherapeutisch tätigen Arzt oder Psychiater?
ja    nein
wenn ja:
welche das Problem betreffende Diagnosen gibt es bereits?
Lebensumstände *
(z.B. Familienverhältnisse, Kinder, Freunde, Hobbies usw.)
frühere Therapie(n) / Klinikaufenthalte,
die den Sachverhalt betreffen? zu Ende geführt? abgebrochen? Ergebnis?
Von wann bis wann? Art der Therapie? Klinik?
Berufliche Situation
z.B. Tätigkeit, Funktion, Verhältnis zu Mitarbeitern/ Kollegen/ Vorgesetzten, Zufriedenheit mit den Arbeitsbedingungen
Schilderung Ihres Sachverhalts
welche früheren Lösungsversuche gab es hierzu bereits?
Ich habe diese Angaben nach besten Wissen gemacht,
habe Interesse an einer Online-Beratung und bitte um eine erste Stellungnahme.
Diese Anfrage und die erste Antwort darauf sind für mich kostenlos und verpflichten mich zu nichts.
Email für die Antwort